对2万元以上及小额可疑的和年度内多次发生住院的医疗费用要求必查、必核,认真查看发票、清单、出院记录等整套住院病档,采取多种有效方式,与相关医院取得联系,对报销材料真实性进行稽查
截至10月底,该市共核实参保人员的医疗费用252人次(其中:外伤39人次),涉及费用1499.50万元;查实2人存在违规行为,拒付违规医疗费用2.11万元
为有效遏制医疗费用的不合理增长,规范定点医疗机构及参保人员的医疗行为,桐城市“三加强”扎紧“救命钱袋子”,确保医保民生工程资金使用规范、高效、安全
一是丰富查证手段,加强稽核工作力度一方面利用新探索且已成型的监控手段,相关部门做好两定点日常稽核工作另一方面结合电话、发函及实地稽核等手段,大大缩短稽核周期,进一步桐城市教育局局长提高查证精度,促进稽核工作开展
二是严格稽核流程,加强对异地就诊医疗费用稽核同时严格规定,未经核实的报销材料不能进入结算程序,最大限度的保障基金安全
三是扎实调查走访,加强对外伤医疗费用稽核通过实地查看、走访周边群众、查阅住院病案、120接诊记录、交警报案记录等方式了解实情,严格划清基本医疗保险与工伤保险的界线、确认有无第三方责任人,对于不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的医疗费用一律拒付,减少医保基金的不合理支出
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